Form Center

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Aplicacion Para Servicio

  1. Aplicacion Para Servicio
  2. Peticion de servicio*
  3. Numero de seguro social/de identificacion
    Se necesita su numero de seguro social y numero de licencia de conducir para completar el formulario. por favor llame a la oficina.
  4. Marqe Uno
  5. Marque aqui si no quiere que su informacion personal, el consumo o pagos/historia de cuenta no sea revelada.*
  6. Yo, entiendo que la Ciudad va a permitir el servicio de agua a mi domicilio encendiendo el aga del medidor. La Ciudad no va entrar a la propiedad para determinar si hay linea abierta/fugas en el sistema de agua, es mi responsabilidad de asegurar que la propiedad este lista para el servicio. Yo estoy de acuerdo en liberar de esponsabilidad a las Ciudad de todas las relamaciones que surjan de o en conexion con el servicio de agua en lad propiedad incluyendo las lineas abiertas/fugas en el sistema de agua. No se requerira que la Ciudad inicie servicio si el medor indica que hay linea abiera.
  7. Nota: Si el cliente tiene un saldo pendiente antes de estableser esta nueva cuenta, el sado adeudado anterior seda automaticamente transladado a la nueva cuenta y puede star sujeto a desconexion, si no lo paga con la fractura actual. Todos los medidores espirales con uso deben tener un deposito en la cuenta. Si se detecta el uso, el deposito y la tarifa de servicio se facturaran automaticamente a la cuenta y padran estar sujetos a desconexion, si no se pagan con la factura actual.
  8. Firma electronica*
  9. Solo para uso de oficina
  10. Received
  11. Leave This Blank:

  12. This field is not part of the form submission.