Form Center

2. Nota: Debido a la aprobacion del proyecto de ley 872, toda la informacion de la cuenta del cliente es confidencial
4. City of Baytown
6. Aplicacion Para Servicio
8. Deseo Recibir Notificaciones de Pruebas*

   1. Si

   1. No
10. Peticion de servicio*

    1. Nuevo Servicio

    1. Desconnecion de Servicio

    1. Transferir el Servicio

    1. Cambio de Correo
12. Domicillo*
14. Ciudad*
15. Estado*
16. Codigo Postal*
20. Direccion de servicio de transferencia
22. Ciudad
23. Estado
24. Codigo Postal
28. Direccion de Correo*
30. Ciudad*
31. Estado*
32. Codigo Postal*
36. Nombre del co-solicitante*
37. Telefono*
39. Correo electronico
41. nombre de co solicitante
42. Telefono de co solicitante
44. Numero de seguro social/de identificacion
    Se necesita su numero de seguro social y numero de licencia de conducir para completar el formulario. por favor llame a la oficina.
48. Marqe Uno

    1. Dueno

    1. Rentero
50. Nombre del dueno
51. Telefono
55. Autorización

    1. Autorizo a la Ciudad de Baytown a revelar informacion relativa a mi uso, mis servicios y mi facturaction, incluidos los importes facturados o cobrados por el uso de los servicios publicos.

57. Entiendo que la Ciudad proporcionará el servicio de agua al encender un medidor que da servicio a esa propiedad. La Ciudad no ingresará a la propiedad para determinar si hay grifos abiertos o fugas en el sistema de agua, ya que es mi responsabilidad asegurarme de que la propiedad esté lista para el servicio. Acepto liberar y eximir de responsabilidad a la Ciudad de todas las reclamaciones que surjan de o en relación con el suministro del servicio de agua de la Ciudad a esta propiedad, incluidos los daños causados por grifos abiertos o fugas en el sistema de agua. No se requerirá que la Ciudad deje el agua abierta si el medidor indica una línea abierta.

61. Nota: Si el cliente tiene un saldo pendiente antes de estableser esta nueva cuenta, el sado adeudado anterior seda automaticamente transladado a la nueva cuenta y puede star sujeto a desconexion, si no lo paga con la fractura actual. Todos los medidores espirales con uso deben tener un deposito en la cuenta. Si se detecta el uso, el deposito y la tarifa de servicio se facturaran automaticamente a la cuenta y padran estar sujetos a desconexion, si no se pagan con la factura actual.
63. Firma electronica*

    1. Estoy de acuerdo
65. Firma electronica*
66. Fecha*
    Fecha
70. Solo para uso de oficina
72. Old Customer Number
73. Customer Number
75. Work Order Number
76. Work Order Number
78. Contract Number
79. Deposit Number
81. Deposit Amount
82. Received

    1. Check
    2. Cash
    3. Credit
84. Today's Date
    Today's Date
85. Date Scheduled
    Date Scheduled
87. Comments
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89. 1. Receive an email copy of this form.
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